Мнение людей: Выживание человечества и будущее медицины

Ярилов Сергей

Описаны признаки глубокого кризиса лечебной стратегии медицины, которая не может обеспечить выживание человечества. Обоснована необходимость перехода к профилактической стратегии, ориентированной не на болезни, а на здоровье.

Весной 1920 года мною была опубликована на «Авроре» небольшая статья («Зеркало для медицины») с анализом причин кризиса в медицине и здравоохранении на фоне пандемии COVID-19.  Именно на фоне, т.к. кризис лишь усугубился пандемией, но возник совсем не из-за нее, а намного раньше.

Представляется целесообразным продолжить начатый разговор, особенно в свете текущих коллизий вокруг общемировой практики вакцинации. Сразу хочу оговориться, что целью статьи не является обсуждение сильных и слабых сторон вакцинной компании и ее статистических оценок в разных странах.  Не хочу сказать, что эти аспекты не важны, но они второстепенны с рассматриваемой точки зрения.

Выражаясь языком теории медицины, это вопросы тактики применения уже имеющихся в распоряжении современной медицины сил и средств. Возможно, оперативного планирования будущих действий с горизонтом в несколько лет или десятилетий. Но опять-таки с опорой на известные силы и средства. Но именно такого рода действия в прошлом и завели медицину в сегодняшний стратегический тупик. Актуальным представляется не дальнейший перебор оперативно-тактических возможностей в рамках старой парадигмы, а радикальная смена стратегии, которая подразумевает создание иных средств и методов. Только это будет способствовать решению текущих проблем медицины и выходу из кризиса.

Теоретический фундамент медицины

Причина кризиса кроется в ошибочных теоретических установках, на которых базируется современная медицина, безотносительно к тому признает она существование общей теории или нет. В первой статье уже рассматривались некоторые детали этой проблемы. Повторю коротко. К теории медицины отнесены в первую очередь вопросы целеполагания, что подразумевает создание моделей человека здорового и больного. Как следствие необходима корректная постановка задач, потребных для достижения разных целей. И поиск средств и методов, с помощью которых эти задачи могут быть решены.

На протяжении тысячелетий никем не оспаривался тот факт, что медицина имеет две взаимосвязанные, но в определенном смысле «противоположные» цели (здоровье и болезни), которые должны выстраивать практическую деятельность врачей в двух разных, но сопряженных направлениях. Здоровье предполагает одну (процессуальную) модель человека, а болезни – другую (материальную) модель человека. Это обстоятельство влечет за собой постановку двух разных задач: профилактической для здорового человека и лечебной для больного человека. Разумеется, средства и методы профилактики радикально отличны от средств и методов лечения и не могут использоваться для достижения противоположных целей. Подчеркну особо, до середины XIX века такой подход был общепризнан и находил отражение в определениях медицины.

Относительно первоочередной цели и вектора действий двух мнений быть не может. Это здоровье и профилактика. Второй, но не второстепенной целью, являются болезни и их лечение. Если сформулировать эту же мысль иначе, то своевременная корректировка нарушений жизнедеятельности препятствует повреждениям организма. Или, как говорил Гиппократ, болезнь легче предупредить, чем лечить. Таков в самом общем виде главный теоретический посыл медицины.

К сожалению, современная медицина опирается исключительно на материальную модель организма и закономерно направлена только на диагностику и лечение болезней. В связи с этим уместен вопрос, а может ли такая медицина поддерживать, укреплять и восстанавливать здоровье людей? И шире. Способна ли такая стратегия обеспечить выживание человечества? Исходя из теоретических предпосылок, ответ очевиден. Нет, не может. На первый взгляд это парадоксальный вывод. Ведь все вокруг только и говорят о здоровье и фантастических успехах медицины. Но, если подумать, вывод логичный. Материальная модель организма создается для выявления и устранения повреждений, т.е. для диагностики и лечения болезней. А это значит, что здоровье, материальная модель человека в виду не имеет. Это категория исключительно процессуальная, причем системно-процессуальная.

Современная ситуация: надежды, разочарования, объяснения

Если теперь под этим углом зрения взглянуть на перспективы борьбы с пандемией COVID-19, то напрашиваются вполне определенные выводы. Применение только лечебного подхода ведет к умножению количества болезней как в целом (расширение списка МКБ), так и индивидуально (количество болезней в расчете на одного больного). Именно эту закономерность мы и наблюдаем сегодня. Могло ли быть иначе, если последние 100-150 лет главная цель медицины игнорируется? Не сохраняя и не умножая здоровье, мы неизбежно умножаем болезни. Особо подчеркну, что было бы большой ошибкой «вешать всех собак» на вирус SARS-CоV-2, поскольку и до него проблем с болезнями хватало и после него они останутся. Масштаб и количество проблем будут нарастать. Диагностика и лечение уже известных болезней будут с неизбежностью порождать «новые» болезни. Проблема-то теоретическая, а не научно-практическая.

Мне могут возразить, что, например, вакцинопрофилактика как раз и призвана радикально решить и текущую проблему, и ей подобные проблемы, и обеспечить сохранение здоровья людей. Не соглашусь с такой постановкой вопроса. Вакцины как медицинские средства и вакцинация как метод работы опираются на материальную модель человека (что должно быть понятно всем), а значит являются по своей сути лечебными. Уточню, что даже предотвращение конкретного недуга вовсе не означает автоматического укрепления здоровья. Апелляция к профилактике в данном случае не должна вводить в заблуждение. Да никто и не утверждает, что введение вакцины полностью исключает возникновение болезни. Такая вероятность есть, но она есть и без вакцины. Практически это означает, что только «количество и качество здоровья» конкретного человека (процессуальный фактор) определяет вероятность возникновения у него тех или иных болезней (материальный фактор) в ответ на действие внешних и внутренних повреждающих сил разной природы.

С этой точки зрения вакцины – это именно и только лечебные средства, выбор которых из числа прочих лечебных средств диктуется тактическими и/или оперативными потребностями врача. В нашем случае желанием сформировать специфический иммунный ответ (у конкретного человека и в целом в популяции) и снизить вероятность возникновения болезни и ее осложнений. Т.е. в конечном счете снизить нагрузку на врачей и исключить и/или ограничить необходимость использования других лечебных сил и средств. Вакцины – это тактические лечебные средства, имеющее очень ограниченный ресурс. А потому возлагать на них стратегические оздоровительные надежды, как и на любые другие лечебные средства, было бы большой ошибкой. Ошибкой теоретической, в первую очередь.

В сущности, чем эпидемии онкологических или сердечно-сосудистых заболеваний, которые «мучают» человечество последние лет 50-70, отличаются от пандемии COVID-19? Формально тем, что пандемия вызвана известным инфекционным агентом и является острым заболеванием, а эпидемии – неизвестными факторами и являются хроническими возрастными заболеваниями.  По сути же своей это разнообразные повреждения организма: «быстрые» или «медленные». В XIX веке (да и ранее) в структуре заболеваемости и смертности на первом месте были «быстрые» бактериальные инфекции, которые в веке XX сменились инфекциями преимущественно вирусными. Но пальму первенства в структуре заболеваемости и смертности заняли уже «медленные» возрастные сердечно-сосудистые и онкологические заболевания. Произошло это на фоне быстрого роста средней продолжительности жизни во второй половине прошлого века. Весьма вероятно, что краткая пауза торжества «медленных» дегенеративно-дистрофических болезней XX века может смениться уже привычным для человечества инфекционным «взрывом», на этот раз вирусным.  Одни болезни сменяют другие, но общее их количество продолжает расти.

В чем теоретический смысл такого умножения и почему так происходит?

Если коротко, то такова детерминистская логика изучения материальной модели человека. Именно материальная модель человека, которая выросла из теории клеточной патологии в середине XIX века, подталкивает врача к поиску мельчайших повреждений этой модели. Болезни – это и есть совокупности повреждений организма, классифицируемые по тому или ному признаку. Рост числа болезней следствие углубления наших знаний о структурно-морфологических особенностях организма. Чем глубже мы погружаемся в материю, тем больше дефектов выявляем на органном, тканевом, клеточном, субклеточном, молекулярном и атомном уровнях. Тем больше болезней мы находим. С этой точки зрения значительное расширение номенклатуры болезней за последние 100 лет является отражением стремительного углубления диагностических (структурных, локально-функциональных, физико-химических) возможностей медицины.

Главный же парадокс происходящего в лечебной медицине заключается в том, что чем глубже мы погружаемся в материальную структуру организма и чем подробнее изучаем самые первые признаки болезней, тем меньше понимаем их причины и механизмы их развития. Проблема опять в теории.

Если коротко, то болезнь, как и здоровье, это разные фазы одного процесса, а болезни — это материальные последствия движения жизнедеятельности из условной точки А (здоровье) в условную точку В (болезнь). Устойчивость нарушений процесса жизнедеятельности в точке В обеспечивается формированием повреждений материального фундамента жизни, условная точка С (болезни). Именно поэтому бессмысленно искать истинную причину болезней в рамках материальной модели. Для этого необходимо построить процессуальную модель человека, которая и призвана вскрыть причину и механизм движения сано-патологического процесса из условной точки А в точку В.

Возвращаясь к примеру, с пандемией COVID-19, важно подчеркнуть, что вирус SARS-CоV-2, с точки зрения теории, не может рассматриваться как причина коронавирусной инфекции, поскольку причина всегда лежит в процессуальной (параметры здоровья) плоскости жизни. Что и объясняет многочисленные вопросы клиницистов по конкретным случаям болезни. Материальный же фактор (вирус) может выступать лишь условием формирования болезни, не более того. Кстати, данный тезис прекрасно иллюстрирует пример, когда даже длительное нахождение отдельных людей в очаге болезни с высокой концентрацией возбудителя не ведет к заболеванию. Борьба же с условиями вещь полезная и нужная, но причину она не устраняет, поэтому патологический процесс в любом случае сохраняет свое влияние на организм. На фоне лечения, ориентированного на условия, а не причину, симптоматика может просто поменяться. Болезнь изменяет материальную форму. Переливается, фигурально выражаясь, из одного диагноза в другой. Поэтому исходная острая инфекция COVID-19 на наших глазах трансформируется в постковидный синдром, возможно, хроническую ковидную инфекцию, или в иные, пока еще не вполне определенные, формы. Такова типовая лечебная логика «размножения» нозологических форм исходно одной болезни.

Лечебная стратегия медицины: ожидания и последствия

Лечебная стратегия доминирует в медицине на протяжении приблизительно 2,5 тыс. лет, при этом последние 100-150 лет она безраздельно господствует. Поэтому кризисные явления в медицине уже не единожды были описаны, а риски, с ними связанные, оценены выдающимися врачами прошлого.

    1. Сила лечебной стратегии (хирургия) в ее наглядной, быстрой, показательной эффективности, но ограниченной массовости. Один из старых авторов говорил, даже, о ее «ремесленной изощренности». Хирургическая работа с повреждениями тела за последние 50-70 лет достигла высочайшего совершенства. И охватила практически все уровни структурирования материи: от молекул и отдельных клеток до органов и целых частей тела. Именно поэтому самым ярким выразителем лечебных усилий стала хирургия, предлагающая прямые манипуляции с любыми поврежденными частями тела.
    2. Абсолютное большинство современных футурологов связывают будущее медицины именно с хирургией, поскольку она вкупе с другими научно-техническими возможностями (микроэлектроника, химия, ядерная физика, информационные технологии, биотехнологии и прочее) обещает «понятное и простое» решение все проблем. Как выразился один футуролог, хирургия в ближайшем будущем станет способна, с одной стороны, достичь нанопределов материи, а с другой стороны, менять любые, дефектные или поврежденные болезнями, части тела.
    3. Однако всякая медаль имеет оборотную сторону. Оборотной стороной хирургии является терапия. Это как бы консервативный «медленный» вариант лечебной стратегии, уравновешивающий «быстрые» оперативные возможности хирургии. Если хирургия манипулирует частями тела прямо и непосредственно, то терапия чаще использует опосредованные (лекарственные) возможности воздействия на тело. Почти нулевая наглядность и несравненно более низкая эффективность такого лечения болезней чаще всего вызывают много вопросов, а потому терапия рассматривается как необходимая, но вспомогательная лечебная деятельность.

Подвох складывающейся сегодня ситуации заключается в том, что и специалисты, и футурологи в своих недавних прогнозах будущего исходили из того, что на передний медицинский план окончательно вышли возрастные болезни, продолжительность жизни будет и дальше расти, а разрушительные массовые эпидемии остались в прошлом. В этой ситуации наиболее актуальным вектором развития медицины (в том числе и экономически) становится лечебная помощь, преимущественно высокотехнологичной хирургической направленности с малыми вкраплениями инвазивной терапии.

Такое развитие событий продолжительно и повсеместно вело к оптимизации первичного мало технологичного терапевтического звена (причем не только в России). Акцент был сделан на высокоэффективную инструментальную диагностику и специализированную высокотехнологичную хирургию и терапию. Это привело к избыточной концентрации сил и средств на предельно узком «быстром» лечебном участке работы.

Пандемия COVID-19 грянула, как гром среди ясного неба, опрокинув все прежние расчеты. В условиях массового распространения инфекции и перегруженности всех звеньев здравоохранения актуальность почти исключительно хирургической направленности медицины вызывает большие вопросы. И чем дальше (а скоро пойдет уже третий год пандемии), тем больше. Если верны предположения ВОЗ о грядущей угрозе инфекционных вспышек (как уже бывало в недавней истории), то на передней план будут выходить совсем другие нужды медицины. А в условиях ограниченности ресурсов придется выбирать, как и на что их тратить.

Пока еще в общественном сознании, да и в профессиональном сообществе, теплится надежда на скорый возврат в доковидное прошлое. Но медицинский прагматизм подсказывает, что готовится нужно к продолжительному противостоянию новым «старым» угрозам. А в этих обстоятельствах роскошь развития исключительно лечебной медицины представляется избыточной. Речь необходимо вести о переходе к иной стратегии развития. Уже сегодня становится актуальной стратегия профилактики здоровья, о которой большинство специалистов практически ничего не знает. Только она по базовым параметрам имеет неоспоримые преимущества перед лечебной стратегией в условиях массовых угроз инфекционного порядка. Только она может успешно решить проблему выживания человечества в новых условиях.